Dear Parents,

 

We are pleased that you entrust us with your child’s dental health. In the interest of their treatment, we kindly ask you to complete this form in full. If you have any questions, we will be happy to assist you. All information is, of course, subject to medical confidentiality.

    Anamnesebogen Erwachsene

    Patient (Zutreffendes ankreuzen)

    Name*

    Vorname*

    Strasse*

    PLZ / Wohnort*

    Geburtsdatum*

    Telefon privat

    Telefon mobil

    E-Mail

    Beruf

    Arbeitgeber

    Krankenversicherung*

    Private Zusatzversicherung

    Basistarif priv. Krankenversicherung?

    Beihilfeberechtigt

    Versicherte(r) (Wenn abweichend)

    Name

    Vorname

    Geburtsdatum

    Behandelnder Hausarzt

    Auf wessen Empfehlung kommen Sie zu uns?

    Vorheriger Zahnarzt

    Empfehlung

    Wann war Ihre letzte Zahnbehandlung?

    Was wurde bei ihrer letzen Zahnbehandlung behandelt?

    Letze Zahnbehandlung Datum

    Letzte Zahnbehandlung Befund

    Ihr Hauptanliegen

    Angaben zu Ihrer Zahngesundheit (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Ich habe zur Zeit Zahnschmerzen

    Ich bin mit der Ästhetik meiner Zähne zufrieden

    Mein Kiefergelenk knackt beim Kauen oder Gähnen

    Ich habe Erkrankungen an meinem Zahnfleisch bemerkt

    Ich habe Kopf- oder Nackenschmerzen

    Ich rauche

    Sonstiges

    Zu welchen Themen wünschen Sie eine Beratung (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Möchten Sie Beratung bezüglich Kronen, Brücken oder herausnehmbaren Zahnersatz?

    Zahnersatz

    Implantate

    Ästhetische Zahnheilkunde

    Zahnaufhellung / Bleichen

    Sind Sie interessiert, Zahn- und Mundprobleme verhütende Pflegetechniken und Individualprophylaxe kennenzulernen und diese ggf. gezeigt zu bekommen?

    Parodontal-Behandlung

    Pflegetechniken

    Sonstiges

    Haben oder hatten Sie folgende Erkrankungen? (Zutreffendes bitte ankreuzen)

    Herzerkrankung

    Rheuma

    Herzschrittmacher

    Diabetes

    Immunschwäche (z.B. HIV)

    Asthma

    Allergien

    Osteoporose

    Künstliche Herzklappe / Gelenke

    Kreislauferkrankung

    Augenerkrankung (z.B. Star)

    Augenerkrankung – welche?

    Lebererkrankung (z.B. Hepatitis)

    Tumoren (Krebs)

    Nehmen Sie oder nahmen Sie innerhalb des letzten Jahres Medikamente ein
    und wenn ja welche?

    Medikamente

    Blutverdünner

    Blutverdünner – welcher?

    Wann war ihr letztes zahnärztliche Röntgen und bei welchem Zahnarzt?

    Medikamente bei Tumoren oder Osteoporose

    Zahnärztliches Röntgen?

    Schwangerschaft / Stillzeit

    Besteht derzeit eine Schwangerschaft?

    Schwangerschaft?

    SSW

    Stillen Sie?

    Datenschutz

    Hiermit gebe ich mein Einverständnis zur Verarbeitung personenbezogener Daten gemäß DSGVO

    Einverständis

    Important notice

     

    Your time is valuable, and you can expect us to keep your appointments punctually – except in rare emergencies. We thank you for doing the same. We will not charge you for the services scheduled for your reserved time if you reschedule your appointment at least 24 hours in advance.

     

    Please note:
    In the case of short-notice cancellations or if you do not show up without timely notification, we reserve the right to charge a cancellation fee in accordance with § 615 BGB (German Civil Code), provided the appointment cannot be given to someone else at short notice.

    Dr. Christian Klein
    Borsigstraße 7, 42113 Wuppertal

     

    T +49 202. 76 06 58
    F +49 202. 76 70 047
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